德國北部石荷州的鄉(xiāng)村醫(yī)生在村民家中出診。

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一名古巴家庭醫(yī)生為患者提供服務(wù)。

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新加坡一家私立診所的醫(yī)生為一名女子注射科興疫苗。

新華社發(fā)

韓國首爾市一處居民區(qū)內(nèi)的兒童青少年?？圃\所。

本報記者 張 悅攝

設(shè)立分診制度、定向培養(yǎng)醫(yī)生、強化社區(qū)和鄉(xiāng)村的醫(yī)療服務(wù)功能……各國根據(jù)自身特點，著力改善社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施，培育服務(wù)保障體系，為廣大民眾提供便利、優(yōu)質(zhì)、實惠的醫(yī)療服務(wù)

德國——

實行鄉(xiāng)村醫(yī)生定向培養(yǎng)計劃

本報記者  花  放

醫(yī)學(xué)專業(yè)在德國是熱門專業(yè)之一，對申請學(xué)生的成績有著極高的要求。但近年來，由于全科醫(yī)生數(shù)量減少、人口老齡化加劇等原因，德國正面臨“醫(yī)生荒”的困境。在醫(yī)療資源相對匱乏的鄉(xiāng)村地區(qū)，這一問題更為突出。數(shù)據(jù)顯示，在取得行醫(yī)資格的德國醫(yī)學(xué)畢業(yè)生中，只有約10%的人愿意接受鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作。

為此，德國有9個聯(lián)邦州已經(jīng)或計劃開啟定向培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生項目。在醫(yī)學(xué)院招生時預(yù)留固定比例的名額給未來的鄉(xiāng)村醫(yī)生，并對致力于去鄉(xiāng)村行醫(yī)的學(xué)生適當放寬錄取限制。此舉既能滿足更多學(xué)生學(xué)醫(yī)的需求，又可以緩解鄉(xiāng)村醫(yī)生人手不足的難題。

2018年底，德國人口最多的北萊茵—威斯特法倫州議會正式通過了《鄉(xiāng)村醫(yī)生法》，規(guī)定從2019年冬季學(xué)期開始，預(yù)留7.6%的錄取名額給定向培養(yǎng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，成為該國第一個啟用“鄉(xiāng)村醫(yī)生比例”措施的聯(lián)邦州。目前，這一比例進一步提高至7.8%。學(xué)生須和州政府簽訂合同，承諾在職業(yè)生涯的前10年都擔(dān)任鄉(xiāng)村醫(yī)生工作，如中途毀約，要繳納高達25萬歐元的巨額罰金。“我們并沒有強迫醫(yī)生去鄉(xiāng)村工作，而是給更多希望去鄉(xiāng)村工作的學(xué)生提供學(xué)醫(yī)的機會。”該州衛(wèi)生部長勞曼表示。

放寬學(xué)科錄取條件并不意味著放松了對鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)要求。德國西南部巴登—符騰堡州（巴符州）的鄉(xiāng)村醫(yī)生夏愛克告訴記者，無論是去鄉(xiāng)村還是城市，必須通過3次國家考試才能獲得行醫(yī)資格并畢業(yè)。夏愛克介紹，這3次考試貫穿于約6年的高校醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中，學(xué)生不僅要通過考試，還要在醫(yī)院多個科室實習(xí)輪崗。此外，學(xué)生畢業(yè)后還要參加?？漆t(yī)生進修，在專科醫(yī)生指導(dǎo)下積累行醫(yī)經(jīng)驗并參加?？漆t(yī)生資格考試。各州的醫(yī)生工會在聯(lián)邦醫(yī)生工會的指導(dǎo)下，結(jié)合實際情況組織醫(yī)生進行相關(guān)培訓(xùn)。

德國醫(yī)院通常不接待非急診患者，人們看病一般先去私人開設(shè)的家庭醫(yī)生診所。夏愛克說，和城市的家庭醫(yī)生不同，鄉(xiāng)村醫(yī)生除了正常坐診外，往往也需要上門出診，為出行不便的居民提供醫(yī)療服務(wù)。如果碰到無法處理的病情，鄉(xiāng)村醫(yī)生會將病人轉(zhuǎn)診到條件更好的?？圃\所或是大型醫(yī)院。此外，由于鄉(xiāng)村地區(qū)急救醫(yī)生人數(shù)較少，醫(yī)生在正常工作時間外，還需要輪流參與急診工作。“相比在城市坐診，這里的工作更加靈活，和患者的距離也更近。”32歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生克拉斯·林德曼表示。由于常年和村里的居民打交道，克拉斯對患者的病情都非常了解，與村民們關(guān)系融洽。

為了吸引更多醫(yī)生到鄉(xiāng)村開設(shè)診所，德國各州政府為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供額外的財政援助。以巴符州為例，該州政府部門已撥款695萬歐元用于促進基層醫(yī)療工作。比如，若有醫(yī)生在該州鄉(xiāng)村地區(qū)開設(shè)診所，即可得到最高達3萬歐元的補貼。截至2019年，該州的鄉(xiāng)村醫(yī)生促進項目已為約130位醫(yī)生提供了250萬歐元的補貼。

韓國——

基層醫(yī)院看病便捷又實惠

本報記者  張  悅

在首爾市的住宅區(qū)和寫字樓密集區(qū)，分布著許多診所。首爾市政府附近有一家規(guī)模不大的耳鼻喉科診所，面積約60平方米，有院長兼主治醫(yī)生一人，護士兩人。由于來看病的都是在附近上班的輕癥患者，診所只配備了耳鼻喉疾病的基本檢測設(shè)備和霧化治療機。

“診所離單位近，如果不排隊的話，5分鐘就能結(jié)束治療。午休時間來看病很方便，不占用工作時間。”在診所附近工作的成閔秀說，“院長醫(yī)術(shù)很好，還會耐心講解病因和注意事項。老病人和院長、護士都很熟悉，感覺很親切。更重要的是診所對我的情況都了解，更容易對癥下藥。”

韓國的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)規(guī)模分為4個等級，分別是醫(yī)院級、病院級、綜合病院級和上級綜合病院級。其中，醫(yī)院級是基層醫(yī)療機構(gòu)，病床數(shù)在30個以下，一般只提供門診，各種私人診所、政府運營的保健所、保健分所、保健診療所等都屬于這一級別。韓國保健福祉部數(shù)據(jù)顯示，截至2019年7月，韓國共有68508家醫(yī)療機構(gòu)，其中94%屬于醫(yī)院級，每4個門診患者中有3人都在這里就醫(yī)。

韓國公共醫(yī)療機構(gòu)占比不超過6%，基層醫(yī)院絕大多數(shù)為私人診所。只有取得醫(yī)生資格證的醫(yī)生才能開辦私人診所。在醫(yī)生資格證的基礎(chǔ)上，從業(yè)人員還可考取“專科資格證”。私人診所的醫(yī)生大多擁有?？瀑Y格，提供?？崎T診，如兒科診所、耳鼻喉科診所、內(nèi)科診所、婦科診所、牙科診所等。私人診所規(guī)模雖小，但數(shù)量多、分布廣，方便快捷。

韓國健康保險審查評價院宣傳組組長呂昊鐘向記者介紹說，韓國對私人診所有著嚴格的管理制度，在開業(yè)時，診所要將從業(yè)人員、設(shè)備和病床等信息進行申報，納入政府的電子信息管理系統(tǒng)，并定期核驗。醫(yī)院的收費情況亦需接受審核，防止亂收費現(xiàn)象。

韓國民眾大多選擇基層醫(yī)院就診，除了方便可靠外，還跟覆蓋全民的韓國國民健康保險報銷制度有關(guān)。根據(jù)韓國的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院級醫(yī)療機構(gòu)門診費的報銷比例為70%，病院級為60%，綜合病院級為50%，上級綜合病院級為40%。醫(yī)院越大，由患者負擔(dān)的門診費比例就越高。因此，患常見病癥在附近的診所就醫(yī)，是更加實惠的做法。一般情況下，患者看病時會首先在醫(yī)院級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，無法診斷時，才會憑借下級醫(yī)院開具的醫(yī)療委托書，去上一級醫(yī)院進行診療。韓國國民健康保險報銷制度還規(guī)定，如果沒有下級醫(yī)院的醫(yī)療委托書而直接到上級醫(yī)院進行門診，門診費用全部由個人負擔(dān)。

在農(nóng)村地區(qū)，政府出資設(shè)立保健分所和保健診療所，在這些醫(yī)療機構(gòu)工作的人員都是有執(zhí)業(yè)資格的公務(wù)員。在偏遠地區(qū)的保健診療所，如果醫(yī)生數(shù)量不足，護士可以代替醫(yī)生進行輕癥治療。由于韓國實施義務(wù)兵役制，所以很多保健分所和保健診療所的醫(yī)務(wù)人員都是有醫(yī)生或護士資格的服役人員。

新加坡——

構(gòu)建社區(qū)醫(yī)療護理網(wǎng)絡(luò)

本報記者  劉  慧

新加坡的林女士在2015年被診斷出糖尿病和高血壓。剛開始，她需要定期去較遠的綜合診所看病。2018年，林女士家附近的私人診所加入了政府推出的基層醫(yī)療護理網(wǎng)絡(luò)計劃，這讓她就近就能獲得診療和護理服務(wù)。

在這間私人診所，有固定的醫(yī)生為林女士提供持續(xù)治療，有護理協(xié)調(diào)員為她預(yù)約診療時間，還有專業(yè)的護士詳細介紹病情控制方法，定期給她打電話跟進病情。林女士說：“診所的護理團隊幫助我更好地了解自己的病情、改善身體狀況。而且這里離家近，很方便。”

基層醫(yī)療是新加坡醫(yī)療體系的基礎(chǔ)，主要包括政府補貼的綜合診所和私人診所。綜合診所屬于“一站式”的醫(yī)療中心，提供門診醫(yī)療、健康檢查、健康教育、婦幼保健和疫苗接種等服務(wù)。私人診所一般由個人或者企業(yè)開辦。目前新加坡約有20家綜合診所和1700家私人診所。基層醫(yī)護人員為不同年齡段的患者提供全面、個性化的治療，并向社區(qū)居民開展有針對性的健康檢查等預(yù)防措施。如果患者需要更專業(yè)的醫(yī)療護理，他們可以協(xié)調(diào)患者到其他醫(yī)療機構(gòu)進行進一步診治。

隨著新加坡人口老齡化逐漸加劇，糖尿病、高血壓等慢性病的患病率持續(xù)上升，相應(yīng)的護理需求也隨之增加。為了使患者能夠就近接受更好的治療，新加坡衛(wèi)生部與私人診所加強合作，啟動了基層醫(yī)療護理網(wǎng)絡(luò)計劃。此外，該國衛(wèi)生部還發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生中心，為私人診所提供輔助醫(yī)療服務(wù)，幫助其更好地診治常見的慢性病。

基層醫(yī)療護理網(wǎng)絡(luò)計劃是新加坡將醫(yī)療護理“從醫(yī)院延伸到社區(qū)”的一部分，以便民眾在家門口就能獲得有效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)該計劃，每個網(wǎng)絡(luò)由至少10家私人診所組成，共享部分護士、護理協(xié)調(diào)員等資源，為社區(qū)內(nèi)的慢性病患者提供更全面的醫(yī)療護理。新加坡衛(wèi)生部為這些私人診所提供資金和政策支持，建設(shè)分享治療實踐經(jīng)驗的平臺，私人診所也能夠獲得更多醫(yī)療資源，治療病情更復(fù)雜的慢性病患者。目前，新加坡已經(jīng)建立起10個基層醫(yī)療護理網(wǎng)絡(luò)，數(shù)百家私人診所參與其中。

新加坡政府表示，將進一步為民眾提供就近、可負擔(dān)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，基層醫(yī)療的重要性日益提升。據(jù)悉，新加坡衛(wèi)生部計劃在2030年前將綜合診所數(shù)量增至32家，以繼續(xù)增強基層醫(yī)療力量與急癥護理能力。新加坡副總理兼經(jīng)濟政策統(tǒng)籌部部長王瑞杰說：“我們的目標是在病人熟悉的環(huán)境中，為他們提供更靠近家的護理。”

古巴——

家庭醫(yī)生守護社區(qū)健康

本報記者  劉旭霞

家庭醫(yī)生是古巴醫(yī)療體系重要的一環(huán)。據(jù)古巴公共衛(wèi)生部2020年數(shù)據(jù)，古巴每122名居民擁有1名醫(yī)生，每128名居民擁有1名護士。在全國范圍有1.1萬多個家庭診所和449個社區(qū)聯(lián)合診所。2019年，家庭診所的問診量為8900萬次，比上一年增加了200多萬次，為更高級別醫(yī)療機構(gòu)緩解了不少壓力。

古巴醫(yī)療服務(wù)采用初級、二級和三級醫(yī)療分診制度，將家庭醫(yī)生、社區(qū)聯(lián)合診所、省級醫(yī)院以及國家級醫(yī)院等進行了劃分。初級醫(yī)療占整個醫(yī)療體系的八成以上，主要負責(zé)常見病和多發(fā)病的診療。病情嚴重的患者可由家庭醫(yī)生陪同轉(zhuǎn)至二級或三級醫(yī)療機構(gòu)。

古巴從1984年起實施家庭醫(yī)生計劃并不斷完善，提前實現(xiàn)了世界衛(wèi)生組織提出的“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的目標。不僅如此，古巴通過對醫(yī)療系統(tǒng)的整體規(guī)劃與設(shè)計、高質(zhì)量醫(yī)學(xué)教育以及疾病預(yù)防計劃等措施，在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域達到世界先進國家水平。

在古巴，每名家庭醫(yī)生負責(zé)上百個家庭，診所就設(shè)在社區(qū)。在每10至40個家庭醫(yī)生管轄的區(qū)域內(nèi)，設(shè)置一個社區(qū)聯(lián)合診所。家庭醫(yī)生作為社區(qū)健康的守護者，與民眾建立緊密的關(guān)系，充分掌握每個居民的健康狀況，提供心理和情感上的疏導(dǎo)，為居民定期進行體檢。家庭醫(yī)生還負責(zé)實施包括母嬰計劃、結(jié)核病預(yù)防計劃等一系列醫(yī)療保健計劃，指導(dǎo)人們樹立正確的健康觀。

30多年來，古巴基層醫(yī)療體系不斷完善，醫(yī)療資源得到充分合理利用，家庭醫(yī)生制度取得了較大成效。世衛(wèi)組織駐古巴前代表何塞·法比奧評價稱：“古巴初級醫(yī)療系統(tǒng)是患者、社區(qū)和社會共同參與的一項完整的綜合策略，是一個以人為本的衛(wèi)生系統(tǒng)。”

“初級醫(yī)療系統(tǒng)是國家衛(wèi)生系統(tǒng)的重要戰(zhàn)略部門。”古巴公共衛(wèi)生部初級衛(wèi)生保健部主任瑪麗亞·索托說，為保證其更好地發(fā)揮作用，需加強由醫(yī)學(xué)教授、臨床醫(yī)生、兒科醫(yī)生和婦產(chǎn)科醫(yī)生等組成的“基礎(chǔ)工作組”參與家庭診所的指導(dǎo)工作，不斷提高衛(wèi)生服務(wù)水平。

在人才培養(yǎng)方面，古巴醫(yī)學(xué)教育由國家教育系統(tǒng)與醫(yī)療系統(tǒng)聯(lián)動管理，統(tǒng)一招生并由國家管控招生數(shù)額。地方醫(yī)學(xué)院根據(jù)各地人口結(jié)構(gòu)決定招生人數(shù)并分配畢業(yè)生工作。這些舉措使得古巴的醫(yī)護人力資源充足，實現(xiàn)醫(yī)患比例合理配置。目前，古巴在15個省和1個特區(qū)都建立了醫(yī)學(xué)院校，為當?shù)嘏囵B(yǎng)人才并安排就業(yè)。

古巴醫(yī)療界認為，人口健康不僅取決于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，還取決于社會可用資源、經(jīng)濟發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)與規(guī)模以及對公民需求的反應(yīng)機制等多方面因素。隨著人口老齡化不斷加劇等因素，古巴的醫(yī)療衛(wèi)生體制也面臨醫(yī)療設(shè)施陳舊、醫(yī)療物資缺乏以及效率低下、政府負擔(dān)沉重等問題。專家分析稱，需要采用信息化等新技術(shù)并加強管理，才能保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率及連續(xù)性。